皮肤原发的CD30阳性淋巴增殖性疾病

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该组病种包括了淋巴瘤样丘疹病、皮肤原发的间变性大细胞淋巴瘤。宽泛的来说，其他皮肤T细胞淋巴增殖性疾病也可有数量不等的CD30阳性淋巴细胞，如蕈样肉芽肿。根据形态学和免疫组化结果，淋巴瘤样丘疹病和皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤的鉴别并不是总那么简单，临床表现才是关键。此起彼伏的多发性病变、而不是一个病变，支持倾向于淋巴瘤样丘疹病。当然，这只是经验之谈，存在诸多例外。

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淋巴瘤样丘疹病

淋巴瘤样丘疹病的临床及形态学表现极为多样。躯干和四肢是最常见发病部位，可表现为数月或几十年时间内的少数、或大量病变。所有已明确的不同亚型中，一般都有体积大的非典型细胞表达CD30。

淋巴瘤样丘疹病可类似皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤、肿瘤期的蕈样肉芽肿、霍奇金淋巴瘤（A型，>80%），也可类似斑块期的蕈样肉芽肿（B型）、转化的CD30阳性蕈样肉芽肿或皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤（C型）、CD8阳性侵袭性亲表皮的T细胞淋巴瘤（D型）、结外NK/T细胞淋巴瘤（E型）。

淋巴瘤样丘疹病中非典型细胞对应的正常细胞，是归巢至皮肤的活化淋巴细胞。病变中非典型淋巴细胞表达皮肤淋巴细胞相关抗原（cutaneous lymphocyte-assiciated antigen【CLA】，CD162，P选择素配体【selectin-P ligand】），进一步支持这一概念。

淋巴瘤样丘疹病的总体预后极好。不过，皮肤病变的连续出现对患者来说非常讨厌，且可能是发生淋巴瘤的一个危险因素。对于长期难治性病例，已证实维布妥昔单抗（brentuximab vedotin）治疗有获益。

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皮肤原发的间变性大细胞淋巴瘤

皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤中，大部分病例的瘤细胞为片状、体积大的间变性细胞，形态学和系统性间变性大细胞淋巴瘤并无区别。该病的两个主要鉴别诊断是伴显著大细胞的蕈样肉芽肿、系统性的间变性大细胞淋巴瘤。就皮肤原发T细胞淋巴瘤来说，皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤是仅次于蕈样肉芽肿的好发病种。发病峰值为60岁左右。

与系统性间变性大细胞淋巴瘤一样，皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤大部分表达CD30。一般瘤细胞表达CD4，程度不一的表达其他T细胞标记，如CD2、CD5、CD3。与蕈样肉芽肿不同的是，也表达细胞毒性颗粒蛋白穿孔素、TIA、颗粒酶B。大部分都不表达EMA和ALK-1。如果皮肤的间变性大细胞淋巴瘤表达ALK-1，一定要考虑系统性病变累及皮肤的可能；反之，表达皮肤淋巴细胞抗原（cutaneous lymphocyte antigen，CLA）则支持皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤。

皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤的预后较好，10年生存率90%，显著优于系统性的ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤。不过，也有难治性病例的存在，最近研究发现维布妥昔单抗治疗极具希望。2017年，美国FDA已批准维布妥昔单抗用于此前治疗过的CD30阳性皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤、CD30阳性皮肤T细胞淋巴瘤。

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蕈样肉芽肿

蕈样肉芽肿，与皮肤原发T细胞淋巴瘤是同义词，其特征为显著亲表皮。本文不单独讨论Sézary综合征。

蕈样肉芽肿见于中年至老年，男性多见。临床更多见于有某些化学刺激物暴露职业史的个体。瘤样表现的蕈样肉芽肿患者，表现为斑片、斑块及肿瘤。蕈样肉芽肿的分期及Sézary综合征是根据肿瘤大小、淋巴结受累情况、外周血受累情况而定的。

蕈样肉芽肿中的非典型T细胞为小至中等大小T细胞，细胞核脑回状，也称为Lutzner细胞或Sézary细胞。这类细胞在表皮内的聚集，被误称为Pautrier脓肿。更具侵袭性的蕈样肉芽肿累及毛囊及皮肤附属器、伴或不伴表皮受累，称为亲毛囊型蕈样肉芽肿。转化为更具侵袭性淋巴瘤的另一种情况，则是体积较大T淋巴细胞的数量增多，此时CD30的标的达可有可无。如果较高比例的CD30阳性T细胞出现了转化，则形态学上可能与ALK阴性皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤无法区分。

蕈样肉芽肿中的典型肿瘤细胞表达CD2、CD3、TCR-β、CD5、CD4，不表达CD8和TCR-γ。一个有助于真的的特征，是几乎总不表达CD7。蕈样肉芽肿对应的正常细胞是CD4阳性T细胞归巢至皮肤，病变表达皮肤淋巴细胞抗原（CLA，CD162，P选择素配体）进一步支持这一概念。如前所述，程度不等的表达CD30，但这已足以让FDA批准维布妥昔单抗用于CD30阳性蕈样肉芽肿的治疗。这一治疗方案效果非常好，且即使在CD30阴性病例中也有效果，这一点很难理解。